流行病学
流行病学:研究表明,饮酒与心肌损伤的关系是明确的,饮酒量与心肌损伤程度也是平行的。但究竟多少量的乙醇(酒精)可致心肌损伤,并最终发展为酒精性心肌病,可能由于存在较大个体差异,目前尚难以确定。国内多数资料认为,日饮白酒150ml,持续5年以上可导致酒精性心肌病的发生。Urbano-Marquez等(1989)对50例长期饮酒的男性病人作超声心动图检查,所有入选者均无临床症状,平均饮酒史16年,日消耗乙醇(酒精)(243±13)g,与20例无饮酒的健康人相比,两者射血分数(EF)分别为59%和67%,其中饮酒组1/3的病人<55%,平均左心室舒张末容积分别为51ml和49ml,平均左心室重量分别为123g/m
2和106g/m
2,两组之间有显著性差异。对6例EF<50%的饮酒病人作心肌活检,提示已有心肌病变。研究结果还发现,饮酒量与EF呈负相关(r=0.58,
P<0.001),而与左心室重量呈正相关(r=0.59,
P<0.001)。Schwarz(1984)报道酒精性心肌病约占临床
扩张性心肌病的1/3,而Roberts等(1987)的尸检资料认为,酒精性心肌病约占
扩张性心肌病的45%。Cerqueira等(1991)对25例无临床症状而长期饮酒者作了一系列有关检查,试图了解亚临床型酒精性心肌病的发病情况。所有入选者年龄均小于40岁,每周饮酒至少0.568L(1品脱)威士忌或1箱(36瓶)啤酒,饮酒史在5年以上。对他们行放射性核素心室显像测定静息及运动时心室的收缩及舒张功能,超声心动图检测左心室室壁厚度及重量指数,结果发现,静息时饮酒组与对照组各参数相似,但运动时饮酒组有3例病人EF不能相应提高。由此认为亚临床型酒精性心肌病在40岁以前发病率低。但迄今为止,关于40岁以上亚临床型酒精性心肌病的发病率尚未见报道。
病因
病因:酒精性心肌病是由于乙醇及其代谢产物乙醛等对心肌直接毒害的结果。酒精对心肌细胞的直接毒性作用主要表现在以下几方面:①损害心肌细胞膜的完整性,系通过酒精脂溶性的生物学特性,侵袭细胞膜引起液化作用及改变细胞膜脂肪成分和分子构型,使膜表面离子分布和膜电位失控,影响细胞间信息传递和离子交换;②影响细胞器功能,包括线粒体、肌浆网等细胞器功能失调,以致心肌能源供应减少;③影响心肌细胞离子的通透性,从而使钾、磷酸盐或镁从心肌中丢失,而心肌细胞内钙离子超载,可导致心肌收缩力下降,是引起酒精性心肌病心功能不全的重要原因;④酒精代谢时引起中间代谢的改变,使三羧基酸循环中某些酶如天门冬氨酸氨基转移酶(谷草转氨酶)、苹果酸脱氢酶、异枸橼酸脱氢酶、乳酸脱氢酶和醛缩酶从心肌细胞中逸出,必影响心肌细胞功能,使它不能有效地利用脂肪酸产生能量,并使三酰甘油在心肌中堆积,脂肪运转异常和肌原纤维的三磷酸腺苷酶活性改变,对心肌本身具有直接抑制作用;⑤长期饮酒可变更调节蛋白(原宁蛋白和原肌凝蛋白)的结构,影响心肌舒缩功能;⑥长期大量饮酒尚可造成人体均衡营养失调,易导致维生素缺乏,尤其是维生素B族缺乏,也可加重心功能不全。此外,酒类的某些添加剂中含有钴、铅等有毒物质,长期饮用可引起中毒或心肌损伤。由于上述原因的相互作用和影响,最终可导致酒精性心肌病的发生。
发病机制
发病机制:
1.发病机制
(1)酒精(乙醇)的吸收、分布及代谢:酒精为一简单的二碳化合物,饮用后在整个胃肠道尤其是十二指肠以单纯扩散的方式很快吸收,浓度越高吸收越快,而后在肝脏乙醇脱氢酶的作用下氧化为毒性产物乙醛,再由乙醛脱氢酶氧化为醋酸盐,进入三羧酸循环,继续氧化成二氧化碳和水。
(2)对心肌损害:长期大量饮酒可致心肌损害,但也有研究认为酒精性心肌病的发病与饮酒时间及量效关系不大,并存在个体差异,酒精究竟是致病病因或仅是条件致病因素尚不明确,酒精致心肌损害的机制亦不完全清楚。目前认为,酒精主要通过以下几方面引起心肌损害。
①酒精及其代谢产物的直接毒性作用:酒精及其代谢产物乙醛具有以下心肌毒性:A.干扰线粒体呼吸,影响心肌细胞膜对离子的通透性,抑制钙离子的结合转运及其与肌原纤维之间的相互作用,干扰兴奋-收缩耦联,从而抑制心肌的收缩性;B.抑制钠泵活性,使钾、镁从细胞内丢失增加,引起除极和复极不均,传导减慢,成为折返和自律性电生理异常的基础;C.使三羧酸循环中某些酶如谷草转氨酶、苹果酸脱氢酶、异枸橼酸脱氢酶、乳酸脱氢酶及其醛缩酶从心肌细胞中逸出,使心肌细胞对脂肪酸的利用障碍,心肌细胞内三酰甘油、磷脂酰乙醇、脂肪酸乙酰酯等堆积,造成心肌不可逆损伤,使心肌细胞兴奋性增高,易致
心律失常;D.可促进儿茶酚胺释放,心肌长期受高浓度儿茶酚胺刺激可使心肌肥厚并发生
心律失常;E.兴奋交感神经,刺激冠状动脉上的α-肾上腺素能受体,引起冠状动脉痉挛,造成心肌缺血。
②营养效应:长期饮酒可致营养障碍;B族维生素及叶酸不足可造成硫胺素缺乏,后者也是引起心肌病变的一个重要因素。
③饮酒者多数有吸烟史,大量尼古丁吸入可促进左心室心肌硬化及胶原纤维聚集,在心肌病的形成中起一定的作用。
④其他原因:可能与酒精饮料中的添加剂(钴)所致的心肌毒性作用有关。
2.病理 酒精性心肌病的病理改变无特异性,类似于原发性
扩张型心肌病。心脏体积增大,重量增加,以左室为主各心腔均有扩张,心肌苍白松弛,心内膜可见纤维瘢痕形成及斑片样增厚。光镜下可见心肌细胞肥大,脂肪堆积,心肌纤维排列紊乱和溶解坏死,细胞内大空泡形成及程度不等的间质纤维化。冠状动脉小分支内膜增生、水肿。电镜常显示心肌细胞肿胀,心肌脂肪小滴及糖原过多,肌浆网排列紊乱和线粒体异常等。
临床表现
临床表现:本病起病隐匿,多发生于30~55岁的男性,通常有10年以上过度嗜酒史,临床表现多样化,主要表现为心功能不全和
心律失常。
1.心脏扩大 可为酒精性心肌病最早的表现,部分病例临床症状不明显,常在体检、胸部X线或超声心动图检查时偶然发现。心脏多呈普大型,伴有心力衰竭者室壁活动明显减弱,当心腔有明显扩大时可伴有相对性瓣膜关闭不全性杂音。早期病例治疗后心影可于短期内迅速缩小,晚期患者心影常难以恢复正常。
2.
充血性心力衰竭 长期嗜酒者常存在心功能轻度减退现象,甚至在出现心功能不全的临床症状之前就已存在。早期病人可无自觉症状,或仅表现为心悸、胸闷、疲乏无力等。严重者以
充血性心力衰竭为突出表现,通常为全心衰竭,但以左心衰竭为主,出现呼吸困难、端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难等症状,亦可有颈静脉怒张、肝淤血、下肢水肿及
胸腔积液等。病情较轻者戒酒后常可好转,但再饮酒时病情可再次加重。
4.胸痛 除非同时伴有
冠心病或
主动脉瓣狭窄,一般不会发生心绞痛,但可出现不典型胸痛;亦有以心绞痛为突出表现者,这可能与乙醛促进儿茶酚胺释放,刺激α-肾上腺受体导致冠状动脉痉挛有关。
5.血压改变 酒精性心肌病患者血压偏高者常见,特别是舒张压增高,而收缩压正常或偏低,称之为“去首高血压”(decapitated hypertension),此点有别于原发性
扩张型心肌病。
6.其他 长期大量饮酒可同时累及脑、神经系统、肝脏、骨骼肌等靶器官,出现相应症状。
其他辅助检查
其他辅助检查:
1.X线检查 心影普遍增大,心胸比率>0.55,合并心力衰竭时可有肺淤血、肺水肿甚至胸腔积液。随着治疗和戒酒,增大的心影可在短期内明显缩小。
2.心电图 可有多种心电图异常,最常见为左室肥厚伴ST-T异常。亦可见低电压、心房颤动、室性期前收缩、房性期前收缩、房室传导阻滞和室内传导阻滞等心电图改变,部分病人可见病理性Q波。
3.超声心动图 主要为左室重量增加,早期室间隔及左室后壁轻度增厚,不伴有收缩功能减退,左室舒张内径正常。出现充血性心力衰竭时,各房室收缩和舒张内径均增加,室壁运动减弱,左室射血分数减低。超声心动图对早期诊断及判断预后有重要价值。
4.心导管检查和心血管造影 酒精性心肌病亚临床状态时就可有血流动力学改变,常表现为射血分数减低,心室舒张末压增高,舒张末容积和张力增加。心室造影可见左心室扩大,弥漫性室壁运动减弱,心室射血分数下降。
5.放射性核素检查 用
111铟标记的单克隆
抗心肌抗体检查发现,扩张型心肌病和酒精性心肌病病人在心功能恶化时放射性核素摄取量增加,而临床症状改善时摄取减少。虽然这对酒精性心肌病的诊断无特异性,但其摄取量与饮酒量密切相关,并可根据摄取量进行预后判断。
治疗
治疗:本病治疗的关键是戒酒。病程早期即戒酒可使充血性心力衰竭的临床表现消除,心脏大小可恢复正常。即使心脏明显扩大伴有严重心力衰竭者,戒酒治疗仍可使预后得到改善。
有轻度心力衰竭时,限制体力活动,低盐饮食及适当利尿治疗即可使心功能得以改善;中、重度充血性心力衰竭时,其治疗同原发性扩张型心肌病,以利尿药、
洋地黄、血管扩张药和ACEI为主,并注意纠正电解质紊乱,包括低血钾和低血镁。
有单纯房性或室性期前收缩时,可不必处理;但若出现快速性房性或室性心律失常时,应给予相应的抗心律失常药物治疗。因儿茶酚胺在酒精致心律失常中起重要作用,故可首选β受体阻滞药。
当合并酒精性心肌病、酒精性肝硬化、营养不良或维生素缺乏等并发症时,除戒酒外,还应给予高蛋白、高热量、低脂肪饮食,补充缺乏的维生素及微量元素等。